2020年三季度事故分析報告

一、總體情況

2020年三季度，全國沒有發(fā)生重大以上電力人身傷亡事故，沒有發(fā)生電力系統(tǒng)水電站大壩垮壩、漫壩以及對社會造成重大影響的事件。

三季度，全國發(fā)生電力人身傷亡事故9起、死亡12人、重傷1人，事故起數(shù)同比減少3起、死亡人數(shù)同比減少2人，其中，電力生產(chǎn)人身傷亡事故5起，死亡4人、重傷1人，事故起數(shù)同比減少5起，死亡人數(shù)同比減少6人；電力建設(shè)人身傷亡事故4起，死亡8人，事故起數(shù)同比增加2起，死亡人數(shù)同比增加4人。未發(fā)生直接經(jīng)濟損失100萬元以上的電力設(shè)備事故，同比持平。發(fā)生電力安全事件1起，同比減少1起。

（一）事故事件排序

1.企業(yè)

(1)全國電力安委會成員單位：

國家電網(wǎng)有限公司發(fā)生較大電力人身傷亡事故1起，死亡5人；

中國華能集團有限公司發(fā)生電力人身傷亡事故3起，死亡3人；

中國大唐集團有限公司發(fā)生電力人身傷亡事故1起，死亡1人；

國家能源投資集團有限責任公司發(fā)生電力人身傷亡事故1起，死亡1人；

中國南方電網(wǎng)有限責任公司發(fā)生電力人身傷亡事故1起，重傷1人，發(fā)生電力安全事件1起；

（2）其他單位

國投生物吉林有限公司梅河口市阜康熱電有限公司發(fā)生一起人身傷亡事故1起，死亡1人；

中鋁寧夏能源集團有限公司阿拉善新能源分公司發(fā)生電力人身傷亡事故1起，死亡1人；

2.區(qū)域

湖南省境內(nèi)發(fā)生較大電力人身傷亡事故1起、死亡5人；

內(nèi)蒙古自治區(qū)境內(nèi)發(fā)生電力人身傷亡事故4起、死亡4人，電力安全事件1起；

吉林省境內(nèi)發(fā)生電力人身傷亡事故1起、死亡1人；

上海市境內(nèi)發(fā)生電力人身傷亡事故1起、死亡1人；

山東省境內(nèi)發(fā)生電力人身傷亡事故1起、死亡1人；

廣西壯族自治區(qū)境內(nèi)發(fā)生電力人身傷亡事故1起、重傷1人；

貴州省境內(nèi)發(fā)生電力安全事件1起。

（二）事故原因分析

三季度事故起數(shù)較去年同期減少2起、死亡人數(shù)同比減少2人，其中，中毒和窒息造成2起事故6人死亡，觸電造成3起事故2人死亡、1人重傷，物體打擊造成2起事故2人死亡，高處墜落造成1起事故1人死亡，起重傷害造成1起事故1人死亡；人的不安全行為造成5起事故8人死亡，物的不安全狀態(tài)造成3起事故3人死亡，環(huán)境的原因造成1起事故1人死亡。

上述事故事件暴露出部分電力企業(yè)職工安全防范意識和技能不足，作業(yè)前的風險辨識流于形式，誤操作、走錯間隔、盲目施救、重工期不顧安全的現(xiàn)象屢禁不止，對高危作業(yè)的方案審核、論證、現(xiàn)場監(jiān)護走過場，對外包單位的安全管控存在“寬松軟”。

二、事故事件簡況

（一）電力生產(chǎn)人身傷亡事故

1.7月25日，國投生物吉林有限公司所屬吉林省梅河口市阜康熱電有限公司發(fā)生一起人身傷亡事故，1人死亡。阜康熱電有限責任公司工作人員按照指令到水源地關(guān)閉3號井閥門，1名下井作業(yè)人員穿戴長管呼吸器后，在下井操作閥門時突然倒在井底，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

2.8月9日，中國大唐集團有限公司大唐山東發(fā)電有限公司新能源分公司發(fā)生一起人身傷亡事故，1人死亡。大唐煙臺金嶺風電場1名作業(yè)人員在場內(nèi)35kV集電線路巡線過程中，使用園林伸縮鋸時，因安全距離不足發(fā)生感應觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

3.8月9日，中鋁寧夏能源集團有限公司阿拉善新能源分公司發(fā)生一起人身傷亡事故，1人死亡。巴興圖風電場運維檢修單位東方電氣新能科技（成都）有限公司1名作業(yè)人員在處理風機導電軌變形問題時，在爬梯過程中，因未正確懸掛安全帶，從第三段塔筒距該段塔筒底部檢修平臺10米左右高度墜落，經(jīng)搶救無效死亡。

4.9月21日，中國南方電網(wǎng)有限責任公司廣西電網(wǎng)有限責任公司桂林臨桂供電局發(fā)生一起人身傷亡事故，1人重傷。廣西電網(wǎng)有限責任公司桂林臨桂供電局在開展10千伏茶冷水線配網(wǎng)線路運維作業(yè)過程中，1名作業(yè)人員誤登臨近帶電運行的10千伏茶慈洞線06號桿時觸電受傷。

5.9月25日，中國華能集團有限公司華東分公司上海石洞口第一電廠發(fā)生一起人身傷亡事故，1人死亡。施工總承包單位上海建工七建集團有限公司在上海石洞口第一電廠煤場封閉工程項目中，專業(yè)分包單位國基建設(shè)集團有限公司的1名作業(yè)人員，在拆解用于桁架提升的專用提升架時，被失穩(wěn)傾覆的提升架鋼結(jié)構(gòu)部件砸到，經(jīng)搶救無效死亡。

（二）電力建設(shè)人身傷亡事故

1.7月2日，國家電網(wǎng)有限公司湖南衡陽供電公司衡南（堆子嶺）220千伏輸變電線路建設(shè)工程發(fā)生一起人身傷亡事故，5人死亡?？偘鼏挝缓鲜∷妥冸姽こ逃邢薰镜膶I(yè)分包湖南泗聯(lián)電力建設(shè)公司在G30號塔基礎(chǔ)澆筑施工過程中，1名作業(yè)人員進入深13.2米、入口直徑2米的基坑綁扎固定探測管時發(fā)生窒息，隨后又有4名作業(yè)人員依次進入基坑施救時也發(fā)生窒息，5人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

2.7月8日，中國華能集團有限公司錫林郭勒熱電有限責任公司勝利電廠建設(shè)工程發(fā)生一起人身傷亡事故，1人死亡。施工單位黑龍江華能電力技術(shù)有限公司專業(yè)分包單位黑龍江省建筑安裝集團有限公司作業(yè)人員在吊裝2號機組鍋爐15.5米層8號抽爐煙管線左側(cè)附近彈簧吊架過程中，懸吊定滑輪的鋼絲繩發(fā)生斷裂，定滑輪與彈簧吊支架同時墜落，與正在20米腳手架作業(yè)平臺上的一名工人發(fā)生碰撞，并墜落，安全帶將該名工人懸掛在15.5米層護欄外側(cè)空隙處，經(jīng)搶救無效死亡。

3.7月24日，國家能源投資集團有限責任公司中國神華能源股份有限公司勝利能源分公司勝利發(fā)電廠建設(shè)工程發(fā)生一起人身傷亡事故，1人死亡。專業(yè)分包單位安徽電力建設(shè)第二工程有限公司的勞務分包安徽翰錦建設(shè)工程有限公司1名施工人員在脫硫綜合樓外墻腳手架的外側(cè)清理作業(yè)時，被12.95米處掉落的一根腳手管砸中，經(jīng)搶救無效死亡。

4.8月20日，中國華能集團有限公司所屬內(nèi)蒙古通遼風力發(fā)電有限公司開魯建華后續(xù)200MW風電建設(shè)工程發(fā)生一起人身傷亡事故，1人死亡。施工單位中電大型設(shè)備工程安裝有限公司作業(yè)人員在吊裝106號風機機艙作業(yè)過程中，作業(yè)人員在牽引纜風繩時，因突發(fā)風力影響，至使纜風繩擺動臨近高壓電線，使得纜風繩瞬間帶電，在最前面牽拽纜風繩的1名作業(yè)人員觸電死亡。

（三）電力安全事件

1.9月2日，中國南方電網(wǎng)有限責任公司貴州電網(wǎng)公司發(fā)生電網(wǎng)線路故障造成廣東省能源集團貴州粵黔電力有限責任公司盤南電廠全廠對外停電。9月2日13時36分，盤南電廠送出線路500千伏盤換甲線B相34.68千米處發(fā)生單相永久性接地故障，且適逢電廠另一出線盤換乙線檢修，造成送出通道中斷，全廠對外停電，損失負荷144.1萬千瓦。9月3日1時15分，線路恢復運行；2時7分，3號機并網(wǎng)運行，全廠恢復對外供電。

三、監(jiān)管要求

結(jié)合近期事故特點和下一階段安全監(jiān)管重點工作，提出要求如下。

（一）加強深基坑高風險作業(yè)安全措施。工程參建各單位必須強化深基坑作業(yè)施工安全管理，施工前專項施工方案必須通過專家論證并進行現(xiàn)場安全技術(shù)交底，制定防范事故的應急預案。施工單位應當嚴格按照審定的專項施工方案進行施工，不得隨意變動。監(jiān)理單位應對深基坑工程進行全過程監(jiān)理，杜絕違章作業(yè)和盲目施工。施工中應加強對深基坑和四周環(huán)境的沉降、變形、通風、地下水位變化、毒氣等檢查觀測工作，有異常情況應當及時報告，并采取有效措施及時消除事故隱患。

（二）堅決杜絕走錯間隔等低級違章行為的發(fā)生。要科學、合理控制工作節(jié)奏，抓好作業(yè)前現(xiàn)場勘察、方案審查、風險辨識、風險管控和現(xiàn)場工作組織，剛性執(zhí)行《安規(guī)》、“兩票”等規(guī)章制度要求，確保作業(yè)風險可控在控。結(jié)合現(xiàn)場作業(yè)靈活開展基本安全技能及安全意識教育培訓，對不嚴格執(zhí)行“停電、驗電、掛接地線”及登桿前不核對桿塔編號等措施的違章行為從嚴從重問責。

（三）有效防范“搶工期”帶來的安全風險。建設(shè)單位依照國家有關(guān)工程建設(shè)工期規(guī)定和項目可行性研究報告中有關(guān)工期要求，對工程進行充分評估、論證，科學確定項目合理工期并嚴格組織實施。因客觀條件影響導致工程無法按原定工期完工的，建設(shè)單位應對工程建設(shè)工期重新組織論證和評估，合理調(diào)整工期，并保證安全生產(chǎn)費用投入，堅決杜絕未經(jīng)評估和審批擅自縮減工期的現(xiàn)象發(fā)生。尤其是風電工程項目“搶工期”現(xiàn)象較為普遍，重點排查整治作業(yè)人員行為不規(guī)范、安全措施不到位等事故隱患，加強風險辨識分析與管控，強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理，做到全程有人監(jiān)督。

（四）加強事故預想，合理安排運行方式。調(diào)度機構(gòu)、發(fā)電企業(yè)要加強與氣象部門聯(lián)系，隨時掌握水情、雷電、風級等氣象資料，及時安排與氣象相適應的運行方式。要認真執(zhí)行巡回檢查制度，發(fā)現(xiàn)設(shè)備缺陷及異常情況應及時匯報處理。對出現(xiàn)的氣候異常、自然災害及系統(tǒng)運行方式薄弱時應加強對設(shè)備的巡回檢查次數(shù)，并做好事故預想。

四、深刻汲取山東泉城站“11·22”爆燃事故教訓，強化設(shè)備質(zhì)量安全管理

2019年11月22日16時36分，國家電網(wǎng)有限公司下屬山東省電力公司管理的1000kV交流特高壓泉城變電站3號主變B相正常運行過程中故障爆炸燃燒，B相變壓器燒損，事故造成1人死亡，2人重傷。經(jīng)調(diào)查認定，泉城站“11·22”爆燃事故是一起因變壓器高壓套管電容芯體存在質(zhì)量缺陷引發(fā)爆燃，導致設(shè)備損壞和人身傷亡的一般電力設(shè)備事故。事故直接原因為高壓套管電容芯體質(zhì)量缺陷，引起局部放電，導致下瓷套損壞爆炸、對地電弧放電，變壓器油氣化，油箱內(nèi)壓力劇增，油箱爆裂，大量可燃油氣噴出，引發(fā)爆炸燃燒。事故暴露出1000千伏網(wǎng)側(cè)套管電容芯體內(nèi)部存在質(zhì)量缺陷。變壓器箱體壓力釋放裝置沒有起到防止嚴重變形爆裂的作用。設(shè)備監(jiān)造記錄、現(xiàn)場隱蔽工程監(jiān)理不規(guī)范。特高壓變壓器監(jiān)控手段不完善，無法在故障初期快速隔離故障設(shè)備，迅速控制故障擴大，也難以有效開展設(shè)備異常狀態(tài)遠方檢查確認。

各有關(guān)單位要深刻汲取本次事故教訓，從以下幾個方面加強設(shè)備安全管理：

（一）加強設(shè)備質(zhì)量源頭管理。電力企業(yè)要進一步加強電力建設(shè)項目設(shè)備設(shè)計選型和采購管理，明確設(shè)備質(zhì)量要求和性能指標，重要設(shè)備要留有足夠的安全裕度。完善設(shè)備招投標制度，嚴把設(shè)備準入關(guān)，招標投標要明確要求設(shè)備廠商吸取相關(guān)事故教訓，落實反事故防范措施。要建立設(shè)備供應商信用評價機制，對設(shè)備質(zhì)量問題實行高效的追溯機制，堅決排斥質(zhì)量和信用不良的設(shè)備制造廠商。

（二）嚴把設(shè)備監(jiān)造、基建施工、安裝和驗收關(guān)。電力企業(yè)要嚴格執(zhí)行重要設(shè)備駐廠監(jiān)造制度，對設(shè)備在制造和生產(chǎn)過程中的工藝流程、制造質(zhì)量和設(shè)備制造單位的質(zhì)量體系進行監(jiān)督，參與制造單位設(shè)備制造工藝和技術(shù)參數(shù)修改的審查，及時發(fā)現(xiàn)和處理制造過程中質(zhì)量問題。全面加強設(shè)備開箱驗收、安裝調(diào)試、工程分部及整體檢收工作，督促設(shè)備供應商加強現(xiàn)場安裝的專業(yè)化技術(shù)指導，提高建設(shè)質(zhì)量和工藝水平。要加強隱蔽工程的旁站監(jiān)理，強化各級質(zhì)量驗收與消缺。

（三）強化設(shè)備運行、檢修、改造管理。針對特高壓輸變電交直流輸變電設(shè)備等運行中出現(xiàn)的新情況和新問題，及時制定、修編相關(guān)設(shè)備技術(shù)標準和交接試驗、檢修運行規(guī)程，切實提升電力新型設(shè)備安全管理水平。對新技術(shù)、新設(shè)備，電力企業(yè)包括調(diào)度機構(gòu)必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全風險管控措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓，確保作業(yè)人員人身安全。加強設(shè)備的運行與維護，加強狀態(tài)監(jiān)測、分析和設(shè)備設(shè)施缺陷管理，推廣利用大數(shù)據(jù)技術(shù)和設(shè)備智能診斷技術(shù)，開展集中檢修和專項整治，提升設(shè)備運行可靠率。

（四）提高應急處置能力。建立健全與地方政府有關(guān)部門、相關(guān)單位及周邊企業(yè)應急協(xié)調(diào)聯(lián)動機制，開展火災反事故演習，提高人員突發(fā)事件應急處置能力。根據(jù)特高壓設(shè)備特點，改造消防設(shè)施設(shè)備，提高消防設(shè)施建設(shè)標準。在重大設(shè)備安全隱患整改過程中，應當加強監(jiān)測，采取有效的預防措施，制定應急預案，開展應急演練，實現(xiàn)重大安全隱患的可控在控。嚴格事故報送程序，按照國家法律法規(guī)完善安全信息報送制度，理順信息報送流程，做好電力安全信息報送工作，確保電力突發(fā)事件及時、準確、如實上報。

（五）建立健全設(shè)備安全管理長效機制。要將技術(shù)監(jiān)督工作作為發(fā)現(xiàn)和消除設(shè)備隱患的重要手段，深入開展設(shè)備可靠性信息分析應用，加強主要設(shè)備運行趨勢分析和全面狀態(tài)評估，指導設(shè)備選型采購、日常維護、隱患管理及技術(shù)更新改造等工作。落實地方電力管理部門屬地管理職責，地方各級政府電力管理等有關(guān)部門要按照《國家發(fā)展改革委 國家能源局關(guān)于推進電力安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》（發(fā)改能源規(guī)〔2018〕1986號）要求，依法依規(guī)履行地方電力安全管理責任，做好安全監(jiān)管工作。充分發(fā)揮屬地優(yōu)勢，開展安全監(jiān)督檢查、促進企業(yè)提升設(shè)備安全管理水平。

（六）加強對特高壓新技術(shù)、新設(shè)備的安全管理。電力企業(yè)要加強對特高壓設(shè)備運行原理的研究，加強對電力安全事故事件直接原因的技術(shù)分析，對有故障的設(shè)備型號、制造單位和設(shè)備隱患等情況進行披露，強化設(shè)備典型性隱患和“家族性”隱患的評估認定和統(tǒng)計分析。要對在運的特高壓輸變電設(shè)備進行全面的隱患排查和缺陷治理，建立安全隱患管理臺賬，制定切實可行的整改方案，落實整改責任、整改資金、整改措施、整改預案和整改期限，限期將設(shè)備安全隱患整改到位。加強設(shè)備監(jiān)測，及時采取檢修、更換等措施，堅決避免設(shè)備帶病運行的情況發(fā)生。推廣利用大數(shù)據(jù)技術(shù)和設(shè)備智能診斷技術(shù)，發(fā)揮好在線監(jiān)測儀器的預警作用。